The role of the hospital pharmacy in preventing medication errors in Brazilian hospitals

Autores

  • Maria de Almeida Rocha Rissato Universidade Federal de Mato Grosso
  • Joyce de Andrade Correia Universidade Federal de Mato Grosso
  • Rafaela Grassi Zampieron Universidade Federal de Mato Grosso
  • Regiane de Castro Zarelli Leitzke Universidade Federal de Mato Grosso
  • Luísa Del Carmen Barret Reina Universidade Federal de Mato Grosso
  • Aline Akemi Ishikawa Universidade Federal de Mato Grosso

DOI:

https://doi.org/10.36560/151220221631

Palavras-chave:

medication errors; hospital pharmacy

Resumo

. In recent years, medication errors have received considerable attention from healthcare professionals, health institutions, and health authorities worldwide. The purpose of this work was to identify preventive strategies to prevent drug-dispensing errors and harms to patients in Brazilian hospitals. An integrative review was conducted on Scientific Electronic Library Online, Google Scholar, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online Database and Portal of Periodicals of the Coordination for the Improvement of Higher Education using the following keywords: medication errors, dispensing errors, and hospital pharmacy. 96 papers were first selected and after analysis, those that did not fulfill the inclusion criteria, that is discussion of dispensing errors in a hospital setting or evaluation or suggestions of preventive drug- dispensing actions, were excluded, and only 11 papers were included in this review. Low implementation actions to prevent dispensing medication errors were the most common. In general, hospitals have been adopting safer dispensing systems namely unit-dose drug dispensing system, medication reconciliation, potentially dangerous drugs supervision, development of guidebooks of properly drug storage and medication prepare and dispensing, double checks during dispensing and differentiation similar pronunciation and spelling drugs. All strategies were found to be in accordance with international recommendations to prevent medication and dispensing errors.

 

Referências

ANACLETO, T. A; ROSA, M.B; NEIVA, H. M; MARTINS, M. A. P. Erros de medicação. Farmácias hospitalar: coletâneas de práticas e conceitos. Brasília (DF): CFF; 2017.

BATES, D. W. Incidence of Adverse Drug Events and Potential Adverse Drug Events Implications for Prevention. Journal of the American Medical Association, v. 274, n. 1, p. 29-34, 1995. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/389136. Acesso em 19 de abr. de 2020.

BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação de controle de infecção hospitalar. Guia básico para farmácia hospitalar. Brasília; 1994.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 4.283. Brasília: Ministério da Saúde, 30 dez. 2010. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt4283_30_12_2010.html. Acesso em: 01 nov. 2020.

BULHÕES I. Os anjos também erram. Rio de Janeiro; 2001.

COSTA C. R. B, SANTOS S. S, GODOY, S, ALVES, L. M..M, SILVA IR, MENDES, I. A. C. Estratégias para a redução de erros de medicação durante a hospitalização: revisão integrativa. Cogit. Enferm. 2021, v26: e79446. DOI: dx.doi.org/10.5380/ce.v26i0.79446.

FREIRE. I. L. S. SANTOS, F. R., BARBOSA J. S., SILVA, B. C.S., SILVA, I. S, FREITAS, A. A. L. Conhecimento e atuação dos profissionais da farmácia sobre a dispensação dos medicamentos. Arch. Health. Sci. 2019 abri-set 26(2) 141-145. Rio Grande do Norte: Universidade Federal do Rio Grande do Norte, 2019.

DOI: 10.17696/2318-3691.26.2.2019.1372. Disponível em: http://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/12/1045957/artigo12.pdf. Acesso em: 01 nov. 2020

JAYME, M. O., CARNEIRO, M. B. Tecnologia de código de barras e a prevenção de erros na dispensação de medicamentos. São Paulo: Revista Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde, n. 2, v. 7, p. 22-25, 2016. Disponível em: https://rbfhss.org.br/sbrafh/article/download/253/257/. Acesso em: 01 nov. 2020.

KOHN L.T; CORRIGAN J.M; DONALDSON M.S. To err is human: building a safer health sytem. 2 ed. Washington: National Academy of Sciences, 2000. Disponível em:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK225182/pdf/Bookshelf_NBK225182.pdf. Acesso em: 13 de junho de 2022

LEAPE LL. A system analysis approach to medical errors. In: Cohen MR. Medication errors. Washington: American Pharmaceutical Association, 1999. p. 2.1-2.14.

LINDENMEYER, L. P.; GOULART, V. P.; HEGELE, V. Reconciliação medicamentosa como estratégia para a segurança do paciente oncológico - Resultado de estudo piloto. São Paulo: Revista Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde. n.4, v.4, p. 51-55; 2013. Disponível em: http://www.v1.sbrafh.org.br/public/artigos/2013040408000469BR.pdf. Acesso em: 14 jun. 2022.

MAIA, J. L. B; BATISTAL, R. F. L.; ROSA, M. B.; MELO, J. B.; SILVA, F. M.; CARNEIRO, S. Fatores associados a erros de dispensação de medicamentos: contribuição à melhoria de sistemas de medicação. Rev enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2019; 27.

DOI: http://dx.doi.org/10.12957/reuerj.2019.44633. Acesso em: 04 nov. 2020.

MIASSO, A. I; GROU, C. R.; CASSIANI, S. H. DE BORTOLI; CAMARGO SILVA, A. E. B.; FAKIH, F. T. Erros de medicação: tipos, fatores causais e providências tomadas em quatro hospitais brasileiros. Revista da Escola de Enfermagem da USP, p. 524-532, 2006. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/reeusp/v40n4/v40n4a10.pdf. Acesso em 15 de abr. de 2020.

RIBEIRO, E. Sistemas de dispensação de medicamentos para pacientes internados. In: Storpirtis S, Mori ALM, Yochiy A, Ribeiro E, Porta V. Farmácia clínica e atenção farmacêutica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. p 161-70.

RODRIGUES, A. K. S. Diagnóstico situacional das boas práticas mínimas em farmácia hospitalar que impactam na segurança do paciente em hospitais públicos da cidade do Recife. Pernambuco: Faculdade Pernambucana de Saúde, 2020. Disponível em: http://tcc.fps.edu.br:80/handle/fpsrepo/854.

SANTOS, C. O., Lazaretto, F. Z.; Lima, L. H; Azambuja, M S., Millão, L. F Reconciliação de medicamentos: processo de implantação em um complexo hospitalar com a utilização de sistema eletrônico. Rio de Janeiro: Saúde Debate, n. 121, v. 43, p. 368-377, 2019. DOI: 10.1590/0103-1104201912106.

Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/sdeb/v43n121/0103-1104-sdeb-43-121-0368.pdf. Acesso em: 04 jun. 2022.

SILVIA, G. N.; RISSATO, M. A. R.; ROMANO-LIEBER, N. S. Distribuição de Medicamentos em Hospital: Erros Observados x Erros percebidos. Mato Grosso: Scientific Electronic Archives, v. 3, p. 45-48, 2013.

VASCONCELOS, A. C. P; SENA, P. S; SOUZA, H. N, LIMA, C.M, RIOS, M.C.Sistema de Distribuição Coletiva de medicamentos: Uma análise de caso sob a ótica da eficiência. Sergipe: Revista Brasileira de Farmácia, n. 93, v. 4, p. 499-503, 2012. Disponível em: http://www.rbfarma.org.br/files/rbf-2012-93-4-17.pdf. Acesso em: 16 nov. 2020.

VILELA, R. P. B.; JERICÓ, M. C. Implantação de tecnologias para prevenção de erros de medicação em hospital de alta complexidade: análise de custos e resultados. São Paulo: Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, p. 1-7. 2019. DOI: 10.31744/einstein_journal/2019GS4621.

WACHTER, R. M. Introdução à segurança do paciente e aos erros associados aos cuidados em saúde. Compreendendo a Segurança do Paciente. 2 ed. São Paulo: AMGH Editora Ltda, cap 1, p. 3-19, 2013.

WHO - World Health Organization. Medication Without Harm - Global Patient Safety Challenge on Medication Safety. Geneva, 16 p., 2017. Disponível em: https://www.who.int/initiatives/medication-without-harm https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255263/WHO-HIS-SDS-2017.6-eng.pdf. Acesso em: 27 jun. 2022.

Publicado

2022-11-30

Como Citar

Rissato, M. de A. R., de Andrade Correia, J., Grassi Zampieron, R., de Castro Zarelli Leitzke, R., Del Carmen Barret Reina, L., & Akemi Ishikawa, A. (2022). The role of the hospital pharmacy in preventing medication errors in Brazilian hospitals . Scientific Electronic Archives, 15(12). https://doi.org/10.36560/151220221631

Edição

Seção

Ciências da Saúde