Patient safety and medication errors: a literature review

Autores

  • A. C. P. Souza Universidade Federal de mato Grosso
  • S. A. M. Vieira
  • P. P. Cavalcanti

DOI:

https://doi.org/10.36560/1132018503

Palavras-chave:

Patient safety, Medication errors, Nursing

Resumo

Only in the last decades has patient safety and human errors been discussed, this is due to the publication of the book: To err is human: building a safer health care system, published In 1999 by the Institute of Medicine of the United States. Many errors occur because the practitioner does not have knowledge about the subject, so health care institutions should promote ways to keep their staff current while maintaining patient safety. It was aimed at the present study analyze through a systematized review in the literature the subject of patient safety and medication errors. The present work deals with a bibliographic research with an exploratory and descriptive character. With regard to patient safety, 12 scenarios were found regarding medication errors: Prescription error; Dispensing error; Error of omission; Time error; Error of unauthorized medication; Dose error; Presentation error; Preparation error; Administration error; Error for use of impaired medications; Monitoring error; Error by not adhering to the patient and his family. And the inducing factors to the error: Failures in the health care system; Lack of notification culture; Lack of analysis of events; Lack of adequate material resources; Professional overload; Lack of operational protocols and routines implemented; Rapid deployment of processes; Non adherence by the patient to the proposed treatments. There are still some factors that are considered as protectors to the error, that is, they make difficult the event of the error, they are: Continued education; Certainty of procedures; Technical knowledge and ability. It was observed that health institutions and managers should conduct an investigation into how much error-inducing factors are interfering with the performance of their staff's activities and carrying out the necessary interventions, since the human factor is often considered the main reason for Error, but the error does not occur in isolation, so it is not enough to punish the professional and not perform a detailed analysis of the facts that favored the error.

Referências

ANACLETO, T.A. , et al., Farmácia Hospitalar – Erros de medicação; Pharmacia Hospitalar, 2010. Disponível em: <http://www.sbrafh.org.br/biblioteca/erros%20de% 20medica%C3%A7ao%20v%2074.pdf> Acessado em: 16 de fevereiro de 2011.

BELELA, A. S. C., PETERLINI, M. A. A., PEDREIRA, M. L. G., Erros de medicação – Definições e estratégias de prevenção, Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo e Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente – São Paulo – 2011.

BOHOMOL E.; RAMOS L. H.; Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Revista brasileira de enfermagem. Vol.60 nº1 Brasília 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ reben/v60n1/a06v60n1.pdf. Acessado: 29 de setembro de 2011.

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, 2009. Erro de medicação. Disponível em:>http://portal.ANVISA.gov.br/wps/portal/ANVISA/posuso/

CASSIANI, S. H. B., UETA, J.; A segurança dos pacientes na utilização da medicação, 1ª edição; Artes Médicas; São Paulo; 2004.

CASSIANI, S. H. B., A segurança do paciente e o paradoxo no uso de medicamentos; Revista brasileira de enfermagem; vol.58 nº1; Brasília; 2005. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672005000100019&script=sci_arttext Acessado em: 28 de setembro de 2011.

CASSIANI, S. H. B.; Hospitais e Medicamentos – Impacto na segurança dos pacientes; Yendis Editora; São Caetano do Sul, SP; 2010.

HARADA, M. J. C. S., et al.; O Erro Humano e a Segurança do paciente; 2ª edição; Editora Atheneu; São Paulo; 2006.

KAWANO. D. F., et al., Acidentes com os medicamentos: como minimizá-los?; Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, vol. 42, n. 4, São Paulo, 2006. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbcf/v42n4/a03v42n4.pdf Acessado: 03 de outubro de 2011.

LOPES, C. H. A. F et al; Administração de medicamentos: análise da produção científica de enfermagem, Revista Brasileira de Enfermagem, 2006. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672006000500017&script=sci_arttext Acessado em: 02 de outubro de 2011.

MIASSO, A.I., , et al., O processo de preparo e administração de medicamentos: identificação de problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicação; Revista. Latino-Americana de Enfermagem vol.14 no.3 Ribeirão Preto, 2006. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-11692006000300008&script=sci_arttext Acessado em: 04 de outubro de 2011.

PEDREIRA, M. L. G.; HARADA, M. J. C.S.; Enfermagem dia a dia – Segurança do paciente; Yendis editora; São Caetano do Sul, SP; 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/img/revistas/prod/v17n1/12f1.gif> Acessado em: 27 de abril de 2011.

ROSA, M.B., PERINI E.; Erros de medicação quem foi?; Revista da Associação Médica Brasileira; 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302003000300041&lang=pt> Acessado em 14 de fevereiro de 2011.

SANTOS, J.O.; et. al., Sentimentos de profissionais de enfermagem após a ocorrência de erros de medicação, Acta Paulista de Enfermagem vol.20 no.4 São Paulo, 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext &pid=S0103-21002007000400016 Acessado em:05 de outubro de 2011.

VINCENT, C., Segurança do paciente – Orientações para evitar eventos adversos; Yendis Editora, São Caetano do Sul; 2009.

YAMANAKA, T. I., , et al., Redesenho de atividades da enfermagem para redução de erros de medicação em pediatria; Revista Brasileira de Enfermagem REBEn, Brasília 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v60n2/a11v60n2.pdf Acessado em: 06 de outubro de 2011.

WACTHER, R.M.; Compreendendo a Segurança do Paciente; Artmed editora; Porto Alegre; 2010.

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Publicado

2018-06-04

Como Citar

Souza, A. C. P., Vieira, S. A. M., & Cavalcanti, P. P. (2018). Patient safety and medication errors: a literature review. Scientific Electronic Archives, 11(3), 128–135. https://doi.org/10.36560/1132018503

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